Аннотация:

Антеградная холангиостомия впервые описана K.C.Weichel в 1964 году и с тех пор рассматривается как способ декомпрессии желчных путей. С помощью ЧЧХС возможно наружное, внутреннее и реверсивное (т.н. наружно-внутреннее) отведение желчи. При внутрипеченочном протоковом стенозе и холангиолитиазе, методом выбора является ЧЧХС. Через холангиостому возможно проведение баллонной дилатации стриктур, ультразвуковой и лазерной литотрипсии, антеградной холедохоскопии с внутрипротоковыми манипуляциями. В наибольшей степени антеградная холангиостомия востребована в онкологической практике, где многообразие клинических ситуаций определяет показания к выполнению этого вмешательства в разных вариантах и с разными целями.

В авторитетном международном Классификаторе [International classification of procedures in medicine. Volume 1 // World Health Organization, Geneva, 1978.] обсуждаемая интервенционно-радиологическая процедура обозначена очень кратко: Cholangiostomy 51.59. Анализ отечественной и зарубежной тематической литературы не обнаружил более широкого толкования холангиостомии, равно как и каких-либо попыток систематизировать представления об этом вмешательстве, предпринимаемом в разнообразных вариантах и сочетаниях вариантов, и преследующем достижение различных целей и решение различных задач.

Документируя выполненное дренирующее вмешательство, необходимо в стандартизованной форме обозначить его наименование, которое должно содержать в себе всю полноту идентифицирующих сведений по анатомическому, функциональному, временному признакам, признаку решаемой задачи и др. В реальной клинической практике сведения о перенесенном конкретным пациентом антеградном эндобилиарном вмешательстве ограничиваются констатацией факта выполнения холангиостомии (справа, слева, двухсторонней) и направления отведения желчи (наружное, внутреннее, наружно-внутреннее), а описательная часть протокола выполненного вмешательства не отображает всей информационной полноты, характеризующей эту процедуру.

Необходимость систематизации представлений о ЧЧХС обусловлена и иными причинами. С момента первого упоминания о холангиостомии до настоящего времени это малоинвазивное вмешательство стало одной из самых массовых интервенционно-радиологических внесосудистых процедур в клинической медицине. Развитие получили все компоненты, обеспечивающие возможность, адекватность и успешность оказания малоинвазивной диагностической и лечебной помощи различным категориям пациентов с заболеваниями органов билиопанкреатодуоденальной зоны и достижения при этом максимальных результатов: постоянное совершенствование способов рентгеновской визуализации, специальных инструментов, техники выполнения, расширение арсенала методик, путей предупреждения и снижения частоты и тяжести осложнений.

Наибольший в стране опыт, накопленный специалистами отдела лучевой диагностики и интервенционной радиологии ФГБУ РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН, и основывающийся более чем на 1800 антеградных эндобилиарных вмешательствах, выполненных онкологическим больным в период 1981 — 2011 гг., позволяет систематизировать представления о пункционной холангиостомии, в т.ч. с целью стандартизации подходов к выбору рациональной тактики и документального отображения многовариантных способов методики у пациентов с различными патологическими состояниями, побуждающими к выполнению этой малоинвазивной процедуры.

Проект систематизации вариантов пункционной холангиостомии позволяет изменить упрощенные представления о ней, как о простом в исполнении рутинном интервенционно-радиологическом вмешательстве. Осмысленное и обоснованное применение пункционной ЧЧХС с использованием всех технических возможностей современной интервенционной радиологии и профессионального кадрового потенциала существенно расширяет сферу применения этой технологии, позволяет «малыми средствами» решать сложные клинические задачи, оптимизируя условия для оказания эффективной высокотехнологичной медицинской помощи больным. Следует ожидать, что приведение к «общему знаменателю» сведений, относящихся к вариантам ЧЧХС, оптимизирует их планирование и учет, повысит качество выполнения и эффективность, облегчит клинический и научный анализ результатов.

Аннотация:

В последнее десятилетие отмечено динамичное развитие относительно нового направления лучевой диагностики и лечения — интервенционной радиологии. Этому способствовало как развитие аппаратно-инструментальной базы специализированных лечебных учреждений (в т.ч. онкологического профиля), так и неудовлетворенность специалистов чрезмерно травматичными хирургическими способами разрешения ряда сложных клинических задач, в частности механической желтухи опухолевого генеза.

Сочетание этих посылов послужило катализатором не только и не столько расширения области приложения ряда известных и рассматриваемых в настоящее время в качестве рутинных интервенционно-радиологических процедур, сколько основанием для разработки совершенно новых, в т.ч. уникальных, сочетанных с интервенционной эндоскопией методик.

В настоящее время применяются следующие способы билиарной декомпрессии: - хирургический (формирование обходных билиодигестивных анастомозов); антеградный (чрескожные чреспеченочные рентгеноэндобилиарные дренирующие вмешательства); - ретроградный (эндоскопическое дренирование желчевыводящих путей).

Антеградный и ретроградный методы устранения механической желтухи не являются конкурирующими и в настоящее время все чаще используются комплексно в различных сочетаниях, исполняются последовательно или одномоментно.

Среди которых:

• Антеградная холангиоскопия и прицельная биопсия;

• Антеградная и ретроградная внутрипротоковая эндосонография билиопанкреатдуоденальной зоны;

• Антеградная и пероральная холангиоскопия с прицельной биопсией;

• Формирование компрессионных магнитных билиодигестивных анастомозов;

• Формирование пункционных билиогастральных анастомозов;

• Формирование пункционных билиоентеральных анастомозов;

• Формирование пункционных билиобилиарных анастомозов;

• Формирование компрессионных магнитных билиодигестивных анастомозов с отключенной по Roux петлей тощей кишки;

• Восстановление внутреннего желчеотведения антеградной установкой дренажного катетера через пластиковое покрытие и просвет дуоденального стента в 12-перстную кишку при «двойных» протоковых и дуоденальных стенотических стриктурах.

Аннотация:

Особенностью ХЦР является поражение проксимальных отделов внепеченочных желчных протоков. По классификации Bismuth существует 4 уровня окклюзии: I - стеноз общего печеночного протока до конфлюенса, II - обструкция обоих долевых печеночных протоков без перехода на сегментарные желчные протоки, Ша - обструкция правого долевого желчного протока с переходом на сегментарные желчные протоки правой доли печени, ШЬ - обструкция левого долевого желчного протока с переходом на сегментарные желчные протоки левой доли печени, IV - обструкция обоих долевых печеночных протоков с переходом на сегментарные желчные протоки обеих долей печени.

Различные чрескожные чреспеченочные желчеотводящие вмешательства выполнены 114 больным с ХЦР, у которых по классифкации Bismuth уточнены уровни блоков: Bismuth I - 6 (5,2%), Bismuth II - 33 (29%), Bismuth III - 36 (31,6%), Bismuth IV - 39 (34,2%) пациентов.

На первом этапе билиарной декомпрессии пациентам с блоком Bismuth I выполнено наружное дренирование правосторонним доступом: в 5 (83,3%) случаях дренажный катетер фиксирован над уровнем блока, в 1 (16,7%) случае - проведен через стриктуру и позиционирован над фатеровым сосочком (реверсивное желчеотведение). Вторым этапом, через 5 - 1 6 дней, 2 (33,3%) пациентам налажено внутреннее катетерное дренирование желчи (одному из них впоследствии выполнено эндопротезирование желчных протоков металлическим сетчатым стентом).

При Bismuth II двустороннее наружное дренирование выполнено 10 (30,3%) из 33 пациентов, в т.ч. у 6 пациентов дренажные катетеры фиксированы над уровнями блоков и у 2 пациентов проведены за блоки и позиционированы над фатеровым сосочком. Вторым этапом 5 (15,2%) пациентам налажено внутреннее дренирование желчи с низведением дренажных катетеров в 12-перстную кишку, одному из них впоследствии выполнено эндопротезирование желчных протоков металлическим сетчатым стентом. Одностороннее (право- или -левосторонний доступ) наружное дренирование первым этапом произведено 15 (45,6%) из 33 пациентов, из них 2 пациентам дренажные катетеры проведены за блок и позиционированы над фатеровым сосочком и у 1 пациента дренажный катетер проведен из правого долевого протока в левый. Вторым этапом у 3 (9%) пациентов дополнительно дренирован контрлатеральный долевой желчный проток в режиме наружного дренирования, другим 3 (9%) пациентам сформировано внутреннее дренирование путем низведения дренажного катетера из 33 в 12-перстную кишку. Одномоментное внутреннее дренирование (право- или левосторонний доступ) выполнено 8 (24,2%) пациентам. Вторым этапом 1 (3%) пациенту выполнено эндопротезирование желчных протоков пластиковым стентом.

При Bismuth III двустороннее наружное дренирование выполнено 8 (22,2%) из 36 пациентов, из них у 2 пациентов дренажные катетеры позиционированы над уровнями блока и у 3 пациентов проведены за блоки и низведены в терминальный отдел холедоха, 3 (8,3%) пациентам налажено внутреннее дренирование желчи с низведением дренажных катетеров в 12-перстную кишку. Одностороннее (право- или левосторонний доступ) наружное дренирование первым этапом произведено 19 (52,7%) из 36 пациентов, 7 (19,4%) пациентам дренажные катетеры проведены за блок до уровня фатерова сосочка. Вторым этапом 8 (22,2%) из 36 пациентов дополнительно дренирован контрлатеральный долевой желчный проток в режиме наружного желчеотв едения (катетер расположен над уровнем блока), другим 4 (11,1%) пациентам сформировано внутреннее дренирование путем низведения дренажного катетера в 12-перстную кишку. Одномоментное внутреннее дренирование (право- или левосторонний доступ) выполнено 2 (5,5%) из 36 пациентов. Вторым этапом 1 (2,7%) пациенту сформировано внутреннее дренирование.

При Bismuth IV двустороннее наружное дренирование выполнено 9 (23%) из 39 пациентов, из них у 5 (12,8%) пациентов дренажные катетеры установлены над уровнями блоков и у 3 (7,7%) пациентов проведены за блоки и низведены в терминальный отдел холедоха. Вторым этапом 4 (10,3%) пациентам налажено внутреннее дренирование желчи с низведением дренажных катетеров в 12-перстную кишку. Одностороннее (право- или левосторонний доступ) наружное дренирование первым этапом произведено 30 (77,0%) из 39 пациентов, из них 7 пациентам дренажные катетеры проведены за блок и позиционированы над фатеровым сосочком (реверсивное дренирование). Вторым этапом 11 (28,2%) пациентам дополнительно дренирован контрлатеральный долевой желчный проток в режиме наружного дренирования, из них 4 пациентам третьим этапом налажено внутреннее желчеотведение путем низведения дренажного катетера в 12-перстную кишку. Одномоментное внутреннее дренирование (правосторонний доступ) выполнено 1 (2,6%) пациенту, вторым этапом в этом наблюдении налажено двустороннее внутреннее желчеотведение.

Примененные с учетом индивидуальных особенностей конкретных клинических наблюдений способы билиарной декомпрессии способствовали обеспечению адекватного контролируемого желчеотведения и нормализации уровня билирубина сыворотки крови, иных критических показателей нарушенного гомеостаза в оптимальные сроки, не сопровождались осложнениями и летальностью.

Резюме: Антеградные способы дренирования желчных протоков у больных с механической желтухой опухолевой природы (опухоль Клацкина), примененные с учетом индивидуальных особенностей клинического наблюдения, безопасны, обеспечивают возможность осуществления контролируемой билиарной декомпрессии и достижение хорошего симптоматического эффекта.

Аннотация:

Цель: оценить эффективность эндоваскулярной эмболизации (ЭЭ) желудочных вен при кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных с циррозом печени.

Материал и методы: с 1978 года по 2017 года ЭЭ желудочных вен выполнена 155 больным. 64 из них рентгенэндоваскулярное вмешательство производилось на фоне кровотечения, у 71 больного кровотечение было в анамнезе и у 20 операция выполнялась в целях профилактики кровотечения (при его угрозе). Повторные эмболизации выполнялись: дважды у 21 больного, трижды и четырежды у 2 больных.

Результаты: отмечено, что частота рецидивов кровотечения у больных, которым выполнялась только ЭЭ, начинала возрастать спустя год. Однако, у больных, которым после РЭХ выполнялось эндоскопическое склерозирование (ЭС) пищеводных и желудочных вен, этого всплеска рецидивов кровотечения не было. Осложнения РЭХ отмечены у 18 больных (12%).

Обсуждение: главным механизмом развития трофических изменений в слизистой пищевода и желудка является нарушение венозного оттока от них, вызванное повышенным давлением в варикозно расширенных венах этой зоны, передающееся от воротной вены. Главная задача ЭЭ желудочных вен - максимально отключить вены субкардиального отдела желудка и пищевода от воротной вены (области высокого давления). При этом, положительный эффект был достигнут в 89% случаев. У остальных эффект был частичным. Дополнение после ЭЭ различных видов ЭС существенно улучшало результаты лечения. Предварительно выполненное ЭС, к сожалению, снижает эффективность последующей ЭЭ желудочных вен, создавая дополнительное препятствие венозному оттоку от вен субкардиального отдела желудка. Детализация причин рецидивов кровотечения после РЭХ показала, что только у 7% больных рецидив кровотечения был связан с варикозно расширенными венами пищевода и желудка. У трети пациентов на первый план выступала выраженная дисфункция печени. А у четверти больных имелись другие источники кровотечения, не связанные с портальной гипертензией.

Выводы: таким образом, рентгенэндоваскулярная эмболизация желудочных вен является эффективным методом остановки или профилактики кровотечения из варикозно расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии.

Последующее применение эндоскопического склерозирования усиливает терапевтический эффект.

Аннотация:

Цель: оценить эффективность редукции селезёночного артериального кровотока (РедСАК) у больных с портальной гипертензией в лечении отёчно-асцитического синдрома и гиперспленизма.

Материал и методы: с 1978 года по 2017 года включительно РедСАК выполнена 143 больным, 62 из них рентгеноэндоваскулярное вмешательство производилось по поводу отёчно-асцитического синдрома у неонкологических больных. В 38 случаях - с опухолевым поражением печени перед трансартериальной химиоэмболизацией (ТАХЭ), у 14 из которых имелся отёчно-асцитический синдром. Повторные эмболизации выполнялись: дважды у 21 больного, трижды и четырежды у 2 больных.

Результаты: эффект по купированию отёчно-асцитического синдрома после РедСАК наблюдался у 98% больных. Причиной гибели остальных больных в ближайшие дни после РЭХ были продолжающееся пищеводное кровотечение на фоне напряжённого асцита и печёночной недостаточности, либо прогрессирование печёночной недостаточности. Продолжительность лечебного эффекта зависела от функциональных резервов цирротически изменённой печени. Снижение явлений гиперспленизма было эффективным у 51% больных, умеренно эффективным у 44% больных, что позволило проводить химиотерапевтическое лечение. У 5% больных эффекта не наблюдалось. Все получили множественные курсы системной или регионарной химиотерапии, что существенно снизило способность выработки форменных элементов крови костным мозгом.

Обсуждение: развитие отёчно-асцитического синдрома и гиперспленизма у больных с портальной гипертензией обусловлено неадекватным функционированием селезёнки при её увеличении на фоне цирротически изменённой печени. Суть метода заключается в ограничении артериального притока к селезёнке с целью нормализации её функционирования. При этом купируются проявления гиперальдостеронизма, характерные для больных с портальной гипертензией. Это улучшает работу почек, снимая их блокаду повышенным содержанием в крови альдостерона. При этом ккупируются отёчно-асцитического синдрома и явления гиперспленизма. При рецидиве отёчно-асцитического синдрома необходимо повторить рентгенохирургическое вмешательство с целью эмболизации развивающихся коллатеральных артерий.

Выводы: адекватно выполненная редукция селезёночного артериального кровотока является эффективным методом купирования отёчно-асцитического синдрома и явлений гиперспленизма у больных с портальной гипертензией, в том числе с опухолью печени.

Аннотация:

Актуальность: АКТГ-продуцирующие опухоли - чрезвычайно редкие новообразования поджелудочной железы. Абсолютное большинство публикаций по данной теме представлено клиническими наблюдениями: с 1946 по 2021 годы в медицинской литературе имеется всего 221 работа, в которых описывается 336 пациентов. В 75% случаях у таких больных выявляется метастатическое поражение печени. Интервенционно-радиологические подходы к купированию гормональных проявлений описаны лишь в 2 публикациях, поэтому собственное наблюдение АКТГ-эктопированного синдрома при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы, особенности его диагностики и лечения представляют научно-практический интерес.

Цель: представить редкое наблюдение АКТГ-эктопированного синдрома при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы.

Клиническое наблюдение: работа основана на данных десятилетнего динамического наблюдения за пациенткой, страдающей АКТГ-эктопированным синдромом. В 2009 году больная в возрасте 49 лет перенесла панкреатодуоденальную резекцию по поводу нейроэндокринной опухоли (НЭО) головки поджелудочной железы с синхронными метастазами в печени. В дальнейшем отмечался рост метастатических очагов, в связи с чем в декабре 2012 года и марте 2014 года были проведены два сеанса масляной трансартериальной химиоэмболизации (ТАХЭ) печени в режиме «on demand». С 2013 года у больной наблюдались отдельные клинические проявления гиперкортицизма, однако повышение уровня кортизола и АКТГ (адренокортикотропного гормона) в сыворотке крови было установлено лабораторно лишь мае 2015 года. Дексаметазоновые пробы свидетельствовали в пользу наличия эктопического источника секреции АКТГ, что является довольно редкой находкой при НЭО поджелудочной железы. При проведенной тогда же МРТ-волюмометрии объем селезенки составил всего 126 см³, т.е. был почти в 2 раза меньше, чем при исходном исследовании от 2009 года (231 см³). С учетом единичных упоминаний в литературе о ТАХЭ как о способе уменьшения проявлений гиперкортицизма, в июне 2015 года был проведен третий сеанс ТАХЭ печени. В результате вмешательства опухолевые узлы подверглись деструкции, было отмечено восстановление объема селезенки и нормализация уровней кортизола и АКТГ, сохранявшееся на протяжении 2 лет. В августе 2017 года было выявлено появление новых очагов в печени, однако гормональные проявления при этом ограничивались артериальной гипертензией. В сентябре 2017 года пациентке был проведен 4 сеанс ТАХЭ печени, осложнившийся развитием тяжелой постэмболизационной холангиопатии, потребовавшей многократного чрескожно чреспеченочного дренирования холангиогенных абсцессов печени, чрескожной чреспеченоночной холангиостомии. Рентгенохирургическое лечение осложнений увенчалось успехом, эффект ТАХЭ сохранялся более года. В 2019 году было отмечено очередное прогрессирование, однако, ввиду высокого риска ишемического повреждения желчных протоков, от ТАХЭ было решено воздержаться, больной проводилось лекарственное лечение. 04.12.2019 наступила смерть больной.

Результаты: ТАХЭ печени позволяют купировать проявления АКТГ-эктопированного синдрома, однако возможность их многократного проведения ограничена рисками развития постэмболизационной холангиопатии, возрастающими с каждым последующим сеансом вследствие редукции объема перибилиарного русла в результате предшествующих вмешательств.

Ретроспективная МРТ-волюмометрия выявила общую тенденцию к уменьшению объема селезенки с течением времени при его увеличении в сроки от 1,5 до 12,0 месяцев после каждого сеанса ТАХЭ печени (r²=0,5, p < 0,006). Объем селезенки также коррелировал с уровнем АКТГ (p < 0,0001). Хотя в экспериментах на животных было показано, что у мышей и крыс после длительного систематического воздействия дексаметазона отмечалось значительное уменьшение массы селезенки, клинических исследований, направленных на изучение аналогичной взаимосвязи, в медицинской базе PubMed нам обнаружить не удалось. Представленный случай позволяет предположить, что зависимость, сходная с описанной в лабораторных исследованиях, существует и у людей, а, следовательно, уменьшение селезенки при опухолевом поражении может быть косвенным визуализационным признаком наличия эктопической продукции АКТГ.

Выводы:

1.     Представлен редкий случай АКТГ-эктопированного синдрома при нейроэндокринной опухоли поджелудочной железы.

2.     ТАХЭ печени позволяют контролировать проявления АКТГ-эктопированного синдрома на протяжении длительного времени (от года до 2 лет).

3.     Уменьшение селезенки может быть визуализационным маркером гиперкортицизма.

Аннотация:

Цель исследования: оптимизировать результаты лечения детей с интраокулярной ретинобластомой (ИРБ) с применением методов локальной селективной интраартериальной (СИАХТ) и интравитреальной (ИВХТ) химиотерапии без удаления глаза и применения дистанционной лучевой терапии.

Материалы и методы: 110 детей с 129 пораженными глазами были включены в исследование в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр онкологии имени Н.Н.Блохина» Минздрава России с диагнозом одно- и двухсторонней ИРБ с 2011 по 2017 год. Все дети/глаза были разделены на 2 группы: в 1-ю группу с первичным системным воздействием химиотерапии вошли 99 детей/116 глаз, которым СИАХТ±ИВХТ проводились при недостаточной эффективности ранее проведенного лечения при резистентных формах ИРБ (n=32) и согласно мультицентровому протоколу лечения ИРБ групп С и D (n=84). Во 2 группу без предварительного системного воздействия включено 11 пациентов/13 глаз с первично выявленной одно- и двусторонней формой ИРБ, которым первым этапом лечения проводили локальную химиотерапию, включающую СИАХТ±ИВХТ. Кроме перечисленных методов лечения применялись локальные офтальмологические методы лечения на заключительном этапе лечения.

Результаты: в 1-й группе пациентов один ребенок с двусторонним поражением выбыл из исследования. Сохранено 95 из 114 глаз. Сохранность глаз по Каплану-Мейеру была 94,5% через 1 год (106 глаз из 114), 88,5% (98 глаз из 114) через 2 года, 86,5% (97 глаз из 114) через 3 года, 82,9% (96 глаз из 114) через 4 года и 78,5% (95 глаз из 114) с 4-го по 6¬ой годы. Срок наблюдения составил 30,3±16,81 мес., срок безрецидивного течения -23,74 ±12,45 мес. Во 2-й группе первичной локальной терапии 1 пациент выбыл из исследования ввиду появления второй опухоли другой локализации. Сохранено 11 из 12 глаз. В 1-ом наблюдении при недостаточной эффективности СИАХТ пациенту с двухсторонней РБ была назначена системная ПХТ 1-линии по схеме VEC. Сохранность глаз по Каплану-Мейеру была 92,3% через 1 и 2 года. Срок наблюдения составил 13,5±5,3 мес., срок безрецидивного течения - 9,7±5,2 мес.

Выводы: благодаря высокой эффективности локальной химиотерапии в составе

комплексной терапии у пациентов при далеко зашедших и резистентных формах ИРБ произошел постепенный отказ от дистанционного облучения и сокращение процента удаленных глаз с 40 до 15% при общей пятилетней выживаемости 98%.

Аннотация:

Цель: повысить эффективность органосохраняющего лечения и плоскоклеточного рака головы и шеи посредством химиоинфузии в питающие артерии за счет снижения операционной кровопотери посредством предоперационной эмболизации при опухолях головы и шеи.

Материалы и методы: в НМИЦ онкологии им. Н.Н. Блохина выполняются:

1. Регионарные химиоинфузии преимущественно плоскоклеточного рака при опухолях головы и шеи.

2. у взрослых пациентов.

3. Эмболизация у детей перед трансназальным эндоскопическим вмешательством.

Результаты:

1. Проведена 81 процедура. Технический успех составил 97,5% (79 процедур). Средняя эффективность регионарной химиоинфузии по данным осмотра и инструментальных методов диагностики составила 87%. В процессе наблюдения без признаков рецидива и метастазов находятся 57% от прослеженных пациентов. За время наблюдения умерло 3 пациентов (двое - от прогрессирования основного заболевания, один - от другой опухоли).

2. Операционная кровопотеря снижена в 2 раза.

3. Операционная кровопотеря снижена в 10 раз.

Выводы:

1. Использование интраартериальной химиоинфузии позволяет увеличить эффективность комплексного органосохраняющего лечения плоскоклеточного рака головы и шеи.

2. Предоперационная эмболизация при опухолях головы и шеи обеспечивает значительное снижение операционной кровопотери, что позволяет хирургам выполнить планируемый объем оперативного вмешательства.

Аннотация:

Цель: повысить технического успеха селективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ) в органосохраняющем лечении детей с внутриглазной ретинобластомой посредством совершенствования методологии сочетания различных способов доставки химиотерапевтических препаратов в интраокулярную опухоль.

Материалы и методы: с 2011 по 2017 год проведено 316 процедур СИАХТ для 110 детей (129 глаз). Применялось 3 методики СИАХТ: 1) селективная катетеризация глазной артерии; 2) селективная катетеризация коллатеральных ветвей глазной артерии их системы НСА; 3) перераспределение кровотока с помощью микробаллона.

Результаты: технический успех составил 95,8% (303 процедуры). Из 245 процедур с использованием микрокатетера была проведена инфузия в: глазную артерию - 196 (80%), a.meningea media - 27 (11%), a.infraorbitalis - 20 (8,2%), а. temporalis superficialis - 1 (0,4%), a.facialis – 1 (0,4%). Из 61 процедуры с использованием микробаллона 58 были

успешными. Не удалось разместить баллон дистальнее отхождения глазной артерии в 3 случаях. В 13 случаях не удалось произвести СИАХТ: неудача катетеризации бедренной артерии - 3 случая, излом/койлинг ВСА - 3, сосудистый коллапс в результате реакции на контрастное вещество и/или механическое воздействие на ВСА - 3, отсутствие контрастности сетчатки - 3, окклюзия ВСА - 1 случай.

Заключение: владение и использование различных методик доставки цитостатиков в интраокулярную опухоль позволяет увеличить эффективность процедуры и избавиться от зависимости от вариантов анатомии и гемодинамического перераспределения кровотока питающих артерий глаза.

Аннотация

Актуальность темы: описанные в первой части обзора преимущества эндобилиарной фотодинамической терапии (ФДТ), а именно: безопасность вмешательства, предсказуемость и воспроизводимость эффекта, отсутствие грубого рубцевания желчных протоков, возможность повторения процедур, доступность в финансово-экономическом отношении – делают эту технологию предпочтительной среди других локорегионарных воздействий у больных гилюсной холангиокарциномой.

Цель исследования: рассмотреть ФДТ с позиции клинического специалиста: осветить динамику накопления фотосенсибилизатора (ФС) опухолью in vivo, описать инструментарий для доставки света в просвет желчных протоков и техника вмешательства, рассказать об особенностях световой дозиметрии и проанализировать непосредственные и отдаленные результаты внутрипротокового фотовоздействия.

Материал и методы: проанализировано 66 отечественных и зарубежных литературных источника.

Заключение: эндобилиарная фотодинамическая терапия является безопасным и эффективным методом локорегионарного лечения больных гилюсной холангиокарциномой, который существенно увеличивает продолжительность и улучшает качество жизни ранее считавшихся инкурабельных пациентов.   

Список литературы 

1.     Akopov A.L., Rusanov A.A., Papayan G.V., Kazakov N.V. Gerasin A.V., Urtenova M.A. Endobronchial photodynamic therapy under fluorescence control: Photodynamic theranostics. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2017 Sep; 19: 7377.

2.     Горяйнов С.А. с соавт. Интраоперационная флуоресцентная диагностика и лазерная спектроскопия при повторных операциях по поводу глиом головного мозга «Вопросы нейрохирургии» имени Н.Н. Бурденко». 2014;78(2): 22-31.

3.     Ярославцева-Исаева Е.В., Каплан М.А., Капинус В.Н., Спиченкова И.С., Сокол Н.И. Флуоресцентная диагностика злокачественных новообразований кожи с фотосенсибилизаторами хлоринового ряда Biomedical Photonics. 2018; 7(1): 13-20.

4.     Чиссов В.И., Соколов В.В., Булгакова Н.Н., Филоненко Е.В. Флуоресцентная эндоскопия, дерматоскопия, спектрофотометрия в диагностике злокачественных опухолей основных локализаций. Российский биотерапевтический журнал. 200; 5(4): 42-56.

5.     Лихванцева В.Г., Осипова Е.А., Лощенов В.Б., Кузьмин С.Г., Ворожцов Г.Н. Способ дифференциальной диагностики новообразований кожи век. Патент РФ № RU 2350262 C2. 2009.

6.     Русаков И.Г., Теплов А.А., Ульянов Р.В., Филоненко Е.В. Флуоресцентная цистоскопия у больных немышечно-инвазивным раком мочевого пузыря. Biomedical photonics. 2015; 3: 29-35.

7.     Зыков А.Е. Лазерная флюоресцентная диагностика фотодинамическая терапия заболеваний шейки матки. Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук, Москва 2011: 21.

8.     Денисова Е.Д., Аполихина И.А., Булгакова Н.Н. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия остроконечных кондилом вульвы. Акушерство и Гинекология. 2011; 8: 112-116.

9.     Silvia Affo, Le-Xing Yu, Robert F Schwabe. The Role of Cancer-Associated Fibroblasts and Fibrosis in Liver Cancer. Ann Rev Pathol. 2017 Jan 24; 12: 153-186.

10.   Namikawa T., Yatabe T., Inoue K., Shuin T., Hanazaki K. Clinical applications of 5-aminolevulinic acid-mediated fluorescence for gastric cancer. World J Gastroenterol. 2015 Aug 7; 21(29): 8769-8775.

11.   Kishi K., Fujiwara Y., Yano M., Motoori M., Sugimura K., Takahashi H., Ohue M., Sakon M. Usefulness of diagnostic laparoscopy with 5-aminolevulinic acid (ALA)-mediated photodynamic diagnosis for the detection of peritoneal micrometastasis in advanced gastric cancer after chemotherapy. Surg Today. 2016 Dec; 46 (12): 1427-1434.

12.   Ширяев А.А., Мусаев Г.Х., Лощенов М.В., Бородкин А.В., Левкин В.В., Охотникова Н.Л., Волков В.В., Макаров В.И., Лощенов В.Б. Флуоресцентная диагностика и фотодинамическая терапия в комбинированном лечении холангиоцеллюлярного рака. Biomedical Photonics. 2016; 5(4): 15-24.

13.   Goldman L. The biomedical laser: technology and clinical application. N.Y: Springer-Verlag, 1981; 342.

14.   Иванов А.В. Волоконная оптика. М.: Компания Сайрус системс, 1999; 342.

15.   Исаев С.К. Физика волоконно-оптических устройств. М.: МГУ, 1986; 219.

16.   Gower J. Optical Communication Systems: Trans. from English. M .: Radio and communication, 1989; 504.

17.   Thielen Patrick Woodtli Alain Light diffusing device for photodynamic treatment of organs United States Patent 6315775 Medlight S.A. (Ecublens, CH) 11/13/2001.

18.   Коробейников А.Г., Гатчин Ю.А., Дукельский К.В., Тер-Нерсесянц Е.В. Технологические методы снижения уровня оптических потерь в микроструктурированных волоконных световодах Научно-технический вестник информационных технологий, механики и оптики Scientific and Technical Journal of Information Technologies, Mechanics and Optics 2014;1 (89).

19.   Lee Tae Yoon , Cheon Young Koog, Shim Chan Sup. Photodynamic Therapy in Patients with Advanced Hilar Cholangiocarcinoma: Percutaneous Cholangioscopic Versus Peroral Transpapillary Approach. Photomed Laser Surg. 2016 Apr; 34(4):150-6.

20.   Францев Д.Ю., Шориков М.А., Лаптева М.Г. Методические аспекты чрескожной эндобилиарной фотодинамической терапии неоперабельных больных гилюсной холангиокарциномой Актуальные проблемы гепатопанкреатобилиарной хирургии Материалы XXIV Международного Конгресса Ассоциации гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ. Под редакцией В.А. Вишневского, С.Ф. Багненко, Ю.А. Степановой.2017; 260-261.

21.   Tang Z., Yang Y., Meng W., Li X. Best option for preoperative biliary drainage in Klatskin tumor: A systematic review and meta-analysis. Medicine (Baltimore). 2017 Oct; 96(43):e8372.

22.   Moole H., Dharmapuri S., Duvvuri A., Dharmapuri S., Boddireddy R., Moole V., Yedama P., Bondalapati N., Uppu A., Yerasi C. Endoscopic versus Percutaneous Biliary Drainage in Palliation of Advanced Malignant Hilar Obstruction: A Meta-Analysis and Systematic Review. Can. J Gastroenterol Hepatol. 2016;2016:4726078.

23.   Cheon Y.K., Kim Y.S., Cho Y.D. и соавт. Experimental interstitial photodynamic therapy of the Morris 7777 hepatoma in the rat. Korean J Med. 2004; 66: 397-403.

24.   Douillard S., Lhommeau I., Olivier D., Patrice T. In vitro evaluation of Radachlorin sensitizer for photodynamic therapy. Journal of Photochemistry and Photobiology B: Biology. 2010; 98: 128-137.

25.   Matthew J. Weiss, David Cosgrove, Joseph M Herman, Neda Rastegar, Ihab Kamel, Timothy M Pawlik. Multimodal treatment strategies for advanced hilar cholangiocarcinoma. Langenbecks Arch Surg. 2014; 399: 679-692.

26.   Труфанов Г.Е., Асатурян М.А Лучевая терапия: учебник. 2010; 2: 192.

27.   Berns Mэ.W. Laser photoradiation therapy of cancer: possible role of hyperthermia. Lasers Surg. Med. 1984; 4: 87-92.

28.   Маркичев Н.А., Елисеенко В.И., Алексеев Ю.В., Армичев А.А. Фотодинамическая терапия базально-клеточного рака кожи с применением фотосенсибилизатора хлоринового ряда. Лазерная медицина. 2005; 9 (1).

29.   Ortner M.E., Caca K., Berr F., Liebetruth J., Mansmann U., Huster D., Voderholzer W., Schachschal G., Mossner J., Lochs H. Successful photodynamic therapy for nonresectable cholangiocarcinoma: a randomized prospective study. Gastroenterology. 2003 Nov; 125(5): 1355-63.

30.   Shim C.S., Cheon Y.K., Cha S.W., Bhandari S., Moon J.H., Cho Y.D., Kim Y.S., Lee L.S., Lee M.S., Kim B.S. Prospective study of the effectiveness of percutaneous transhepatic photodynamic therapy for advanced bile duct cancer and the role of intraductal ultrasonography in response assessment. Endoscopy. 2005 May; 37(5): 425-33.

31.   Zoepf T., Jakobs R., Arnold J.C., Apel D., Riemann JF. Palliation of nonresectable bile duct cancer: improved survival after photodynamic therapy. Am J Gastroenterol. 2005; 100: 2426-2430[PMID: 16279895.

32.   Witzigmann H., Berr F., Ringel U., Caca K., Uhlmann D., Schoppmeyer K., Tannapfel A., Wittekind C., Mossner J., Hauss J., Wiedmann M. Surgical and palliative management and outcome in 184 patients with hilar cholangiocarcinoma: palliative photodynamic therapy plus stenting is comparable to r1/r2 resection. Ann Surg. 2006; 244: 230-239.

33.   Блознелите Э.Л., Пономарев И.В. Эффективность фотодинамической терапии опухолей различной гистологической структуры. Российский онкологический журнал. 1997; 4:.18-21.

34.   Смирнова З. С., Кубасова И.Ю., Борисова Л.М., Халанстй А. С, Меерович Г.А., Барышников А.Ю., Коган E.А., Лукьянец Е.А., Ворожцов Г.И. Фотодинамическая терапия опухолей мозга крыс с использованием фотосенса. Российский биотерапевтический журнал. 2005; 4(3): 52-57.

35.   Wan J., Wu W., Che Y., Kang N., Zhang R. Low dose photodynamic-therapy induce immune escape of tumor cells in a HIF-1 a dependent manner through PI3K/Akt pathway. Int Immunopharmacol. 2015 Sep;28(1):44-51.

36.   Филатов В. В. Исследование эффективности различных режимов лазерного излучения на живые клетки при фотодинамическом воздействии. Электронное научно-техническое издание «Наука и образование». 2011; 10: 1-4.

37.   Klimenko V.V., Knyazev N.A., Moiseenko F.V., Rusanov A.A., Bogdanov A.A., Dubina M.V. Pulse mode of laser photodynamic treatment induced cell apoptosis. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2016 Mar; 13: 101-107.

38.   Жорина Л.В., Змиевской Г.Н., Семчук И.П., Филатов В.В. Исследование влияния временных параметров лазерного излучения на характеристики фотодинамической терапии. Медицинская техника. 2012;6 (276): 32-36.

39.   Pe M.B., Ikeda H., Inokuchi T. Tumour destruction and proliferation kinetics following periodic, low power light, haematoporphyrin oligomers mediated photodynamic therapy in the mouse tongue. Eur J Cancer B Oral Oncol. 1994 May; 30B(3): 174-178.

40.   Willey A., Anderson R.R., Sakamoto F.H. Temperature-Modulated Photodynamic Therapy for the Treatment of Actinic Keratosis on the Extremities: A One-Year Followup Study. Dermatol Surg. 2015 Nov; 41(11):1290-1295.

41.   Борисов В.А., Загускин С.Л. Биоуправляемая фотодинамическая терапия и реабилитация онкологических пациентов. Журнал Онкохирургия. 2009; 1(2): 87.

42.   Buytaert E., Dewaele M., Agostinis P. Molecular effectors of multiple cell death pathways initiated by photodynamic therapy. Biochim Biophys Acta 1776(1): 86-107. doi:10.1016/j.bbcan. 2007.07.001.

43.   Plaetzer K., Kiesslich T., Krammer B., Hammerl P. Characterization of the cell death modes and the associated changes in cellular energy supply in response to AlPcS4-PDT. Photochem Photobiol Sci. 2002 Mar; 1(3): 172-177.

44.   Cavin S., Wang X., Zellweger M., Gonzalez M., Bensimon M., Wagnrnres G., Krueger T., Ris H.B., Gronchi F., Perentes J.Y. Interstitial fluid pressure: A novel biomarker to monitor photo-induced drug uptake in tumor and normal tissues. Lasers Surg Med. 2017 Oct; 49(8): 773-780.

45.   Perentes J.Y., Wang Y., Wang X., Abdelnour E., Gonzalez M., Decosterd L., Wagnieres G., van den Bergh H., Peters

Аннотация

Цель: оценить возможности МРТ с контрастным усилением (КУ) в определении различной

степени дифференцировки метастатических нейроэндокринных опухолей (НЭО) в печени.

Материалы и методы: в исследование включено 103 пациента с морфологически верифицированными метастатическими НЭО печени. Всем пациентам была выполнена МРТ брюшной полости с КУ. В общей сложности был оценен 241 очаг. В области интереса (region of interest, ROI), которая соответствовала округлому участку в солидной части метастазов, были измерены количественные показатели интенсивности сигнала (ИС) на нативных и постконтрастных Т1-взвешенных изображениях (ВИ). Полученные данные сравнивались в группах пациентов с различной степенью дифференцировки опухолевой ткани, также оценивалась корреляция МРТ-характеристик со значением Ki67.

Результаты: результаты исследования показали, что для метастазов со степенью дифференцировки Grade (G) 1 характерно более выраженное накопление МР-контрастного средства (МРКС) и более высокая ИС в артериальную (p = 0,0002, p = 0,0003, соответственно) и венозную (p = 0,0003, p = 0,0001, соответственно) фазы КУ по сравнению с группами G2 и G3. Также для НЭО с низкой степенью злокачественности была характерна более высокая ИС в отсроченную фазу контрастного усиления (p = 0,0038) и более быстрое вымывание МРКС (p = 0,0314). Выявлена обратная корреляция индекса Ki67 со степенью накопления МРКС очагами в артериальную и венозную фазы КУ.

Выводы: в проведенной работе показано, что по мере снижения дифференцировки печеночных метастазов НЭО уменьшается степень накопления МРКС ими в артериальную и венозную фазы при МРТ с КУ. Установленная закономерность может быть использована для определения наиболее информативных участков для биопсии и выявления феномена «миграции» степени дифференцировки, что позволит грамотно и своевременно выбрать/изменить тактику лечения.

Список литературы 

1.     Yao J.C., Hassan M., Phan A. et. al. One hundred years after ‘carcinoid’: Epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825 cases in the United States. J. Clin. Oncol. 2008; 26(18): 3063-3072.

2.     Basuroy R., Srirajaskanthan R., Ramage J.K. A multimodal approach to the management of neuroendocrine tumour liver metastases. Int. J. Hepatol. 2012; 81(9): 80-93.

3.     Орел Н.Ф., Горбунова В. А., Делекторская В. В. и др. Практические рекомендации по лекарственному лечению нейроэндокринных опухолей желудочнокишечного тракта и поджелудочной железы. Практические рекомендации RUSSCO. 2018; 12(1): 430-456.

4.     Bosman FT., Carneiro F, Hruban R.H. WHO Classification of Tumours of the Digestive System 4th ed. Lyon. IARC.2010.

5.     Rindi G., Falconi M., Klersy C. et. al. TNM staging of neoplasms of the endocrine pancreas: results from a large international cohort study. J Natl Cancer Inst. 2012; 104 (4): 764-777.

6.     Lloyd R.V., Osamura R.Y, Kloppel G. WHO Classification of Tumours of Endocrine Organs 4th ed. Lyon. IARC, 2017.

7.     Basturk O., Tang L., Hruban R.H. et. al. Poorly differentiated neuroendocrine carcinomas of the pancreas: a clinicopathologic analysis of 44 cases. Am J Surg Pathol. 2014; (6): 437-447.

8.     Tang L.H., Basturk O., Sue J.J. A Practical Approach to the Classification of WHO Grade 3 (G3) Well-differentiated Neuroendocrine Tumor (WD-NET) and Poorly Differentiated Neuroendocrine Carcinoma (PD-NEC) of the Pancreas. Am J Surg Pathol. 2016; 40: 1192-1202.

9.     Iwazawa J., Onue S. Transarterial chemoembolization with miriplatinlipiodol emulsion for neuroendocrine metastases of the liver. World J. Radiol. 2010; 12: 468-471.

10.   Basturk O., Yang Z., Tang L.H. et. al. The high-grade (WHO G3) pancreatic neuroendocrine tumor category is morphologically and biologically heterogenous and includes both well differentiated and poorly differentiated neoplasms. Am J Surg Pathol. 2015; 39: 683-690.

11.   Khan M.S., Luong T.V., Watkins J. et. al. A comparison of Ki-67 and mitotic count as prognostic markers for metastatic pancreatic and midgut neuroendocrine neoplasms. Br J Cancer. 2013; 108: 1838-45.

12.   Ueda Y, Toyama H., Fukumoto T. et. al. Prognosis of Patients with Neuroendocrine Neoplasms of the Pancreas According to the World Health Organization 2017 Classification. J. pancreas. 2017; 12: 216-220.

13.   Pavel R.M., Baudin E., Couvelard A et. al. ENETS Consensus Guidelines for the management of patients with liver and other distant metastases from neuroendocrine neoplasms of foregut, midgut, hindgut, and unknown primary. Neuroendocrinology. 2012; 95 (2): 157-176.

14.   Cuneo K.C., Chenevert T.L., Ben-Josef E. et. al. A pilot study of diffusion-weighted MRI in patients undergoing neoadjuvant chemoradiation for pancreatic cancer. Transl. Oncol. 2014; 7 (5): 644-649.

15.   Oberg K. Neuroendocrine tumors of the digestive tract: impact of new classifications and new agents on therapeutic approaches. Curr Opin Oncol. 2012; 24 (4): 433-440.

16.   Kulke M.H., Shah M.H., Benson A.B. Neuroendocrine tumors, version 1.2015. J Natl Compr Canc Netw. 2015; 13 (1): 78-108.

17.   Белоусова Е. Л. (Амосова Е. Л.), Кармазановский Г. Г., Кубышкин В. А. и др. КТ-признаки, позволяющие определить оптимальную тактику лечения при нейроэндокринных опухолях поджелудочной железы. Медицинская визуализация. 2015; 5: 73-82.

18.   Besa C., Ward S., Cui Y et. al. Neuroendocrine Liver Metastases: Value of Apparent Diffusion Coefficient and Enhancement Ratios for Characterization of Histopathologic Grade. J Magn Reson Imaging. 2016; 44 (6): 14321441.

19.   Guo C.G., Ren S., Chen X. et. al. Pancreatic neuroendocrine tumor: prediction of the tumor grade using magnetic resonance imaging findings and texture analysis with 3-T magnetic resonance. Cancer Manag Res. 2019; 11: 1933-1944.

20.   Hussain S.M., Liver MRI. Correlation with other imaging modalities and histopathology. 2007.

Аннотация

Актуальность темы: гилюсная холангиокарцинома (опухоль Клацкина) - редкое и тяжело протекающее злокачественное новообразование проксимальных внепеченочных желчных протоков, с неблагоприятным прогнозом, отличающееся медленным перидуктальным инфильтративным ростом и поздним метастазированием, приводящее к смерти больного чаще всего из-за локальных осложнений. Основным методом лечения этого заболевания считается хирургический, однако большинство (до 70-80%) пациентов к моменту установления диагноза являются неоперабельными в силу местной распространенности заболевания. Кроме того, частота локальных рецидивов даже после радикальных операций достигает 80% в течение 7 лет В этой связи для воздействия на эту опухоль был предложен ряд локорегионарных технологий, одной из которых является эндобилиарная фотодинамическая терапия (ФДТ).

Цель исследования: привести преклиническое обоснование целесообразности применения ФДТ у больных опухолью Клацкина: описать физико-химические и биологические механизмы действия метода и обобщить данные экспериментальных исследований, что подготовит читателя к восприятию второй части обзора, основанной на анализе результатов клинических работ и имеющей более практическую направленность.

Материал и методы: проанализировано 63 отечественных и зарубежных литературных источника.

Заключение: внутрипротоковая фотодинамическая терапия продемонстрировала свою безопасность и эффективность во многих экспериментальных исследованиях и может с успехом применяться в клинической практике.

Список литературы

1.     Узденский А.Б. Клеточно-молекулярные механизмы фотодинамической терапии 2010, Санкт-Петербург «Наука» стр.3-4, 13-14, 327с.

2.     Цыб А.Ф. с соавт., Фотодинамическая терапия, «Медицинское информационное агентство» 192 с., 2009, Москва.

3.     Решетников А.В. Фотосенсибилизаторы в современной клинической практике (обзор). Материалы научно-практической конференции оториноларингологов ЦФО РФ «Лазерные технологии в оториноларингологии» под ред. В.Г. Зенгера и А.Н. Наседкина, Тула 26-28 сентября, 2007г.

4.     Davies M.J. Singlet oxygen-mediated damage to proteins and its consequences. Biochem Biophys Res Commun. 2003 Jun 6; 305(3): 761-770.

5.     Girotti A.W. Photodynamic lipid peroxidation in biological systems. Photochem Photobiol. 1990 Apr; 51(4): 497509.

6.     Hsieh YJ., Wu C.C., Chang C.J., Yu J.S. Subcellular localization of Photofrin determines the death phenotype of human epidermoid carcinoma A431 cells triggered by photodynamic therapy: when plasma membranes are the main targets. J Cell Physiol. 2003 Mar;194(3): 363-375.

7.     Berg K., Moan J. Lysosomes as photochemical targets. Int J Cancer. 1994 Dec 15; 59 (6): 814-822.

8.     Berg K., Moan J. Lysosomes and microtubules as targets for photochemotherapy of cancer. Photochem Photobiol. 1997 Mar; 65(3): 403-409.

9.     Chernyak B.V., Izyumov D.S., Lyamzaev K.G., et al. Production of reactive oxygen species in mitochondria of HeLa cells under oxidative stress. Biochim Biophys Acta. 2006 May- Jun;1757 (5-6): 525-534. Epub 2006 Apr 7.

10.   Zhang L.J., O'Shea D., Zhang C.Y, et al. Evaluation of a bacteriochlorin-based photosensitizer's anti-tumor effect in vitro and in vivo. J Cancer Res Clin Oncol. 2015 Nov; 141(11): 1921-1930.

11.   Zhang L.J., Yan YJ., Liao P.Y, et al. Synthesis and antitumor activity evaluation of a novel porphyrin derivative for photodynamic therapy in vitro and in vivo. Tumour Biol. 2016 May; 37(5): 6923-6933.

12.   Shi R., Li C., Jiang Z, et al. Preclinical Study of Antineoplastic Sinoporphyrin Sodium-PDT via In Vitro and In Vivo Models. Molecules. 2017 Jan 11; 22(1). PII: E112.

13.   Korbelik M., Krosl G., Olive P.L., Chaplin D.J. Distribution of Photofrin between tumour cells and tumour associated macrophages. Br. J. Cancer (I991), 64, 508512.

14.   Korbelik M., Krosl G. Photofrin accumulation in malignant and host cell populations of various tumours. British Journal of Cancer (1996) 73, 506-513.

15.   Sharma S., Jajoo A., Dube A. 5-Aminolevulinic acid-induced protoporphyrin-IX accumulation and associated phototoxicity in macrophages and oral cancer cell lines. J Photochem Photobiol B. 2007 Sep 25; 88(2-3): 156-162. Epub 2007 Aug 2.

16.   Agostinis P., Berg K., Cengel K.A., et al. Photodynamic therapy of cancer: an update. CA Cancer J Clin. 2011 Jul-Aug;61(4): 250-281. doi: 10.3322/caac.20114. Epub 2011 May 26.

17.   Moan J., Peng Q., Sorensen R., et al. The biophysical foundations of photodynamic therapy. Endoscopy. 1998 May; 30 (4): 387-391.

18.   Profio A.E., Doiron D.R. Transport of light in tissue in photodynamic therapy. Photochem Photobiol 1987; 46: 591-599.

19.   Shackley D.C., Whitehurst C., Moore J.V., et al. Light penetration in bladder tissue: implication for the intravescical photodynamic therapy of bladder tumours. BJU Int 2000 l86: 638-643.

20.   Melo C.A., Lima A.L., Brasil I.R., et al. Characterization of light penetration in rat tissues. J Clin Laser Med Surg. 2001 Aug; 19 (4): 175-179.

21.   Silvia Affo, Le-Xing Yu., Robert F. Schwabe. The Role of Cancer-Associated Fibroblasts and Fibrosis in Liver Cancer. Annu Rev Pathol. 2017 Jan 24; 12: 153-186.

22.   Parsa P., Jacques S.L., Nishioka N.S. Optical properties of rat liver between 350 and 2200 nm. Appl Opt. 1989 Jun 15; 28(12): 2325-30.

23.   Brancaleon L., Moseley H. Laser and non-laser light sources for photodynamic therapy. Lasers Med Sci. 2002; 17: 173-186.

24.   Странадко Е.Ф., Армичев А.В., Гейниц А.В. Источники света для фотодинамической терапии. Лазерная медицина. - 2011. - Т. 15, вып. 3: 63-69.

25.   Heiskanen V., Hamblin M.R. Photobiomodulation: lasers vs. light emitting diodes? Photochem Photobiol Sci. 2018 Aug 8; 17(8): 1003-1017.

26.   Lima A.C. et al, Low-Level Laser and Light-Emitting Diode Therapy for Pain Control in Hyperglycemic and Normoglycemic Patients Who Underwent Coronary Bypass Surgery with Internal Mammary Artery Grafts: A Randomized, Double-Blind Study with Follow-Up, Photomed. Laser Surg., 2016, 34(6), 244-251. doi: 10.1089/pho.2015. 4049.

27.   Lima A.C. et al. Photobiomodulation (Laser and LED) on Sternotomy Healing in Hyperglycemic and Normoglycemic Patients Who Underwent Coronary Bypass Surgery with Internal Mammary Artery Grafts: A Randomized, Double-Blind Study with Follow-Up, Photomed. Laser Surg., 2017, 35(1), 24-31. doi: 10.1089/pho.2016.4143.

28.   Ammar T.A. Monochromatic Infrared Photo Energy versus Low Level Laser Therapy in Patients with Knee Osteoarthritis, J. Lasers Med. Sci., 2014, 5(4), 176-182.

29.   Freitas A.C. et al. Chemotherapy-induced oral mucositis: effect of LED and laser phototherapy treatment protocols, Photomed. Laser Surg., 2014, 32(2), 81-87.

30.   Reeds K.B., Ridgway T.D., Higbee R.G., Lucroy M.D. Non-coherent light for photodynamic therapy of superficial tumours in animals. Vet Comp Oncol. 2004 Sep;2(3):157-63. doi: 10.1111/j. 1476-5810.2004.00052.x

31.   Henderson B.W., Dougherty T.J. How does photodynamic therapy work? Photochem. Photobiol. 1992; 55 (1): 145-157.

32.   Dougherty T.J., Gomer C.J., Henderson B.W., et al. Photodynamic therapy. J. Natl. Cancer Inst. 1998; 90(12): 889-905.

33.   Dougherty T.J. An update on photodynamic therapy applications. J Clin Laser Med Surg. 2002 Feb; 20(1): 3-7.

34.   Chen B., Pogue B.W., Goodwin I.A. Blood flow dynamics after photodynamic therapy with verteporfin in the RIF-1 tumor. Radiat. Res.- 2003.- №160.- Р452-459.

35.   Gollnick S.O., Owczarczak B., Maier P. Photodynamic therapy and anti-tumor immunity. Lasers Surg Med. 2006 Jun; 38(5): 509-515.

36.   Gollnick S.O., Brackett C.M. Enhancement of antitumor immunity by photodynamic therapy. Immunol Res. 2010 Mar; 46(1-3): 216-226.

37.   Pizova K., Tomankova K., Daskova A., et al. Photodynamic therapy for enhancing antitumour immunity. Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2012 Jun; 156(2): 93-102.

38.   Siddiqui S.H., Awan K.H., Javed F. Bactericidal efficacy of photodynamic therapy against Enterococcus faecalis in infected root canals: a systematic literature review. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2013 Dec; 10(4): 632-643.

39.   Diniz I.M., Teixeira K.I., Araujo P.V., et al. Evaluation of antibacterial photodynamic therapy effects on human dental pulp cell cultures. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2014 Sep; 11(3): 300-306.

40.   Javed F., Samaranayake L.P., Romanos G.E. Treatment of oral fungal infections using antimicrobial photodynamic therapy: a systematic review of currently available evidence. Photochem Photobiol Sci. 2014 May; 13(5): 726-734.

41.   Fumes A.C., da Silva Telles P.D., Corona S.A.M., Borsatto M.C. Effect of aPDT on Streptococcus mutans and Candida albicans present in the dental biofilm: Systematic review. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2018 Mar; 21: 363366.

42.   Гинтовт О.И. Применение внутрипротокового фотооблучения в комплексном лечении больных холангитом доброкачественной этиологии: Автореф. дис. канд. мед. Наук. О. И. Гинтовт.- Санкт-Петербург, 2008.- С. 18.

43.   Пантелеев В.С. Фотодинамическое воздействие в сочетании с лазероантибиотикотерапией у больных с гнойно-септическими осложнениями. Автореф. дис. докт. мед. Наук. В.С. Пантелеев. - Уфа, 2012. - С.24-35.

44.   Васильев Н.Е., Огиренко А.П. Антимикробная фотодинамическая терапия. Лазерная медицина. - 2002. - Т.6. - №1. - С. 32-38.

45.   Ефимова Е.Г., Чейда A.A., Гарасько Е.В., и др. Антимикробные эффекты фотодинамической терапии. Рос. биотер. журн. 2007. № 1. С. 15.

46.   Дешук А.Н. Фотодинамическая терапия экспериментального острого холецистита. А.Н. Дешук, П.В. Гарелик/Новости хирургии.- 2012.- Т. 20, № 5.- С. 3-10.

47.   Kiesslich T., Berlanda J., Plaetzer K., et al. Comparative characterization of the efficiency and cellular pharmacokinetics of Foscan- and Foslip-based photodynamic treatment in human biliary tract cancer cell lines. Photochem Photobiol Sci. 2007 Jun;6 (6): 619-627.

48.   Cao L.Q., Xue P., Lu H.W., et al. Hematoporphyrin derivative-mediated photodynamic therapy inhibits tumor growth in human cholangiocarcinoma in vitro and in vivo. Hepatol Res. 2009 Dec; 39(12): 1190-1197.

49.   Wang J.B., Liu L.X., Pan S.H., et al. Therapeutic effect of photodynamic therapy using hematoporphyrin monomethyl ether (HMME) on human cholangiocarcinoma cell line QBC939. Neoplasma. 2010; 57(1): 79-85.

50.   Kim C.H., Chung C.W., Choi K.H., et al. Effect of 5-aminolevulinic acid-based photodynamic therapy via reactive oxygen species in human cholangiocarcinoma cells. Int J Nanomedicine. 2011; 6: 1357-1363.

51.   Chung C.W., Kim C.H., Lee H.M., et al. Aminolevulinic acid derivatives-based photodynamic therapy in human intra- and extrahepatic cholangiocarcinoma cells. Eur J Pharm Biopharm. 2013 Nov; 85(3 Pt A): 503-510.52.

52.   Chen Y.J., Jiang H.T., Cao J.Y. Influence of Photodynamic Therapy on Apoptosis and Invasion of Human Cholangiocarcinoma QBC939 Cell Line. Chin Med Sci J. 2015 Dec; 30(4): 252-259.

53.   Sirica A.E., Zhang Z., Lai G.H., et al. A novel «patientlike» model of cholangiocarcinoma progression based on bile duct inoculationof tumorigenic rat cholangiocyte cell lines. Hepatology. 2008 Apr;47(4):1178-1190.

54.   Wong K., Song L.M., Wang K.K., Zinsmeist A.R. Mono-L-aspartyl chlorin e6 (NPe6) and hematoporphyrin derivative (HpD) in photodynamic therapy administered to a human cholangiocarcinoma model. Cancer. 1998; 82: 421-427.

55.   Cadamuro M., Brivio S., Stecca T., et al. Animal models of cholangiocarcinoma: What they teach us about the human disease. Clin Res Hepatol Gastroenterol. 2018 Oct; 42(5): 403-415.

56.   Loeuillard E., Fischbach S.R., Gores G.J., Rizvi S. Animal models of cholangiocarcinoma. Biochim Biophys Acta Mol Basis Dis. 2018 Apr 5. PII: S0925-4439(18) 30124-8.

57.   Tzerkovsky D.A. Multiple-field interstitial photodynamic therapy of subcutaneously transplanted cholangiocellular carcinoma RS-1 in rats. Exp Oncol. 2017 Jul; 39(2):117-120.

58.   van Hillegersberg R., Marijnissen J.P., Kort W.J., et al. Interstitial photodynamic therapy in a rat liver metastasis model. Br J Cancer 1992; 66: 1005-14.

59.   Rovers J.P., Saarnak A.E., Molina A., et al. Effective treatment of liver metastases with photodynamic therapy, using the second-generation photosensitizer meta-tetra (hydroxyphenyl) chlorine (mTHPC), in a rat model. Br J Cancer 1999; 81: 600-608.

60.   Douillard S., Olivier D., Patrice T. In vitro and in vivo evaluation of Radachlorin(R) sensitizer for photodynamic therapy. Photochem Photobiol Sci. 2009 Mar; 8(3): 405413.

61.   Wang X., Li J., Li L., Li X. Photodynamic Therapy-Induced Apoptosis of Keloid Fibroblasts is Mediated by Radical Oxygen Species In Vitro. Clin Lab. 2015; 61(9): 1257-1266.

62.   Zhang C., Wang J., Chou A., et al. Photodynamic therapy induces antifibrotic alterations in primary human vocal fold fibroblasts. Laryngoscope. 2018 Sep; 128(9): E323-E331.

63.   Mendoza-Garcia J., Sebastian A., Alonso-Rasgado T., Bayat A. Ex vivo evaluation of the effect of photodynamic therapy on skin scars and striae distensae. Photodermatol photoimmunol photomed. 2015; 31: 239–251.

Аннотация:

Представлено описание методологических аспектов суперселективной интраартериальной химиотерапии (СИАХТ) в органосохраняющем лечении детей с интраокулярной ретинобластомой, а также подробно продемонстрированы различные пути доставки химиопрепарата к опухоли с учетом особенностей ангиоархитектоники глаза и орбиты.

Цель: повысить эффективность применения селективной интраартериальной химиотерапии у детей с интраокулярной ретинобластомой.

Материалы и методы: с марта 2013 по апрель 2017 г. выполнено 289 процедур СИАХТ 127 детям (143 глаза) в среднем по 3 процедуры на глаз (ранг 1-6). Были применены 2 методики селективной интраартериальной химиотерапии: 1) микрокатетерная техника - суперселективная катетеризация глазной артерии или коллатеральных ветвей из системы наружной сонной артерии при гемодинамическом перераспределении кровотока; 2)микробаллонная техника - использование баллона-окклюдера с ипсилатеральной стороны для предотвращения попадания химиопрепарата в сосуды мозга.

Результаты: технический успех составил 96,5%(279 процедура). Из 223 процедур с использованием микрокатетера инфузия проводилась в: а. ophthalmica - 156(70%), a.meningea media - 44(20%), a.infraorbitalis - 20(9%), a. temp. superficialis - 2 , a.facialis - 1. Из 58 процедур с применением микробаллона успешны 56, в 2 случаях завести баллон дистальнее места отхождения глазной артерии не удалось. Неудачных попыток - 10: неуспех катетеризации бедренной артерии - в 2 случаях, патологическая извитость внутренней сонной артерии (ВСА) - в 2 случаях, сосудистый коллапс в результате реакции на контрастный препарат и/или механическое воздействие на ВСА в тригерной зоне - в 2 случаях, отсутствие контрастирования сетчатки - в 3 наблюдениях, окклюзия внутренней сонной артерии - в 1 наблюдении.

Заключение: владение несколькими методиками и их правильное применение для доставки химиопрепарата к опухоли глаза позволяет преодолевать различные варианты сосудистой анатомии и гемодинамических особенностей перераспределения кровотока в магистральных сосудах глаза и орбиты и тем самым добиться максимального терапевтического эффекта у детей с интраокулярной ретинобластомой.

Список литературы

1.     Abramson D.H., Dunkel I.J., Brodie S.E., et al. A phase I/II study of direct intraarterial (ophthalmic artery) chemotherapy with melphalan for intraocular retinoblastoma initial results. Ophthalmology. 2008;115:1398-404, 1404.e1. Epub 2008 Mar 14.

2.     Abramson D.H., Dunkel I.J., Brodie S.E., et al. Bilateral superselective ophthalmic artery chemotherapy for bilateral retinoblastoma: tandemtherapy. Arch Ophthalmol 2010;128:370-72. AJNR Am J Neuroradiol. 33:1608-14.

3.     Abramson D.H., Dunkel I.J., Brodie S.E., et al.Superselective ophthalmic artery chemotherapy as primary treatment for retinoblastoma (chemosurgery). Ophthalmology. 2010; 117:1623-29.

4.     Abramson D.H. Super selective ophthalmic artery delivery of chemotherapyfor intraocular retinoblastoma: ‘chemosurgery’ the first Stallard lecture. Br J Ophthalmol. 2010; 94: 396-99.

5.     Gobin YP., Dunkel I.J., Marr B.P, et al.Intra-arterial chemotherapy for the management of retinoblastoma: four-year experience. Arch Ophthalmol. 2011;129: 732-37.

6.     Reese A.B., Hyman G.A., Merriam G.R. Jr, et al. Treatment of retinoblastoma by radiation and triethylenemelamine. AMA Arch Ophthalmol 1954; 53:505-13с.

7.     Hyman G.A., Reese A.B. Combination therapy of retinoblastoma with triethylene melamine and radiotherapy. J Am Med Assoc.1956; 162:1368-73.

8.     Meyer F., Zur anatomie der orbitalarteien. Morphologia Jahr. 1887; 12: 414-458.

9.     Hayreh S.S. The ophthalmic artery. III. Branches. British Journal of Ophthalmology. 1962; 46(4):212-247.

10.   Hayreh S.S. The ophthalmic artery: II. Intraorbital course. British Journal of Ophthalmology. 1962; 46(4): 212-247.

11.   Perrini P, Cardia A., Fraser K., Lanzino G. A microsurgical study of the anatomy and course of the ophthalmic artery and its possibly dangerous anastomoses. Journal of Neurosurgery. 2007; 106(1):142-150.

12.   Lang J. and Kageyama I. The ophthalmic artery and its branches, measurements and clinical importance. Surgical and Radiologic Anatomy. 1990; 12(2):83-90.

13.   Hayrehand S.S., Dass R. Theophthalmicartery: I.Origina and intra—cranial and intra—canalicular course. The British Journal of Ophthalmology. 1962; 46(2):65-98.

14.   Louw L. Different ophthalmic artery origins: embryology and clinical significance. Clinical Anatomy. 2015; 28(5): 576- 83.

15.   Hayreh S. S. Orbital vascular anatomy. Eye. 2006; 20(10):1130 -1144.

16.   Naeini R.M., De J., Satow T., Benndorf G. Unilateral agenesis of internal carotid artery with ophthalmic artery arising from posterior communicating artery. American Journal of Roentgenology. 2005; 184(2):571-573.

17.   Shimada K., Kaneko Y, Sato I., Ezure H., Murakami G. Classification of the ophthalmic artery that arises from the middle meningeal artery in Japanese adults. Okajimas Folia Anatomica Japonica. 1995; 72(2-3):163-176.

18.   Lasjaunias P, Vignaud J., Hasso A. N. Maxillary artery blood supply to the orbit: normal and pathological aspects. Neuroradiology. 1975; 9(2): 87-97.

19.   Geibprasert S., Pongpech S., Armstrong D., Krings T. Dangerous extracranial-intracranial anastomoses and supply to the cranial nerves: vessels the neurointerventionalist needs to know. American Journal of Neuroradiology. 2009; 30(8): 1459-1468.

20.   Klufas M.A., Gobin YP., Marr B., Brodie S.E., Dunkel I. J., Abramson D. H. Intra-arterial chemotherapy as a treatment for intraocular retinoblastoma: alternatives to direct ophthalmic artery catheterization. American Journal of Neuroradiology. 2012; 33(8):1608-1614.

21.   Picard L., Vignaud J., Lombardi G., Roland J. Radiological anatomy of the origin of the ophthalmic artery. Modern Problems in Ophthalmology. 1975; 4:164-169.

22.   Hassler W., Zentner J., Voigt K. Abnormal origin of the ophthalmic artery from the anterior cerebral artery: neuroradiological and intraoperative findings. Neuroradiology. 1989; 31(1): 85-87.

23.   Islak C., OgE G., Numan F., Cokyuksel O., Kuday C. Persistent nonmigrated ventral primitive ophthalmic artery. Report on one case. Journal of Neuroradiology. 1994; 21(1):46-49.

24.   Hannequin P, Peltier J., Destrieux C., Velut S., Havet E., Le Gars D. The interoptic course of a unique precommunicating anterior cerebral artery with aberrant origin of Anatomy Research International 7 an ophthalmic artery: an anatomic case report. Surgical and Radiologic Anatomy. 2013; 35(3): 269-271.

25.   Li Y, Horiuchi T., Yako T., Ishizaka S., Hongo K. Anomalous origin of the ophthalmic artery from the anterior cerebral artery. Neurologia Medico-Chirurgica. 2011; 51(8):579-581.

26.   Ogawa A., Tominaga T., Yoshimoto T., Kiyosawa M. Intraorbital ophthalmic artery aneurysm: case report. Neurosurgery. 1992; 31(6): 1102-1104.

27.   Kam C. K., Alvarez H., Lasjaunias P Double internal carotid origin of the ophthalmic artery with ruptured aneurysm of the posterior communicating artery. A case report. Interventional Neuroradiology. 2003; 9(4): 383-388.

28.   Uchino A., Saito N., Kurita H., Ishihara S. Double ophthalmic arteries arising from the internal carotid artery. Surgical and Radiologic Anatomy. 2013; 35(2): 173-175.

29.   Louw L., Steyl J., Loggenberg E. Imaging of dual ophthalmic arteries: identification of the central retinal artery. Journal of Clinical Imaging Science. 2014; 4(1): 40.

30.   Nakata H., Iwata Y Agenesis of the left internal carotid artery with an ophthalmic artery arising from the posterior communicating artery. No Shinkei Geka. 1987; 15(1):57- 62.

31.   Priman J., Christie D. H. A case of abnormal internal carotid artery and associated vascular anomalies. The Anatomical Record. 1959; 134(1):87-95.

32.   Sade B., Tampieri D., Mohr G. Ophthalmic artery originating from basilar artery: a rare variant. American Journal of Neuroradiology. 2004; 25(10):1730-1731.

33.   Schumacher M., Wakhloo A. K. An orbital arteriovenous malformation in a patient with origin of the ophthalmic artery from the basilar artery. American Journal of Neuroradiology. 1994; 15(3):550-553. 

Аннотация:

Представлен опыт одного из современных методов лечения больных с опухолевым поражением позвоночника- чрескожной вертебропластики.

Цель работы - оценка вертебропластики как метода, повышающего качество жизни больных с опухолевым поражением позвоночника.

С 2001-го по 2007 год в РОНЦим. Н.Н. Блохина выполнено 235 процедур вертебропластики 168 пациентам. Наиболее часто ее назначают больным с метастазами рака почки, молочной железы и множественной миеломой. Основное клиническое показание к вертебропластике у онкологических больных - болевой синдром, обусловленный опухолевым поражением позвоночника и снижением его опорной функции. Улучшение качества жизни после проведения вертебропластики отмечалось у большинства пациентов. Сравнительная простота метода и высокая эффективность позволяют широко внедрить его в клиническую практику. 

Список литературы

1.     Sundaresan S.N., Krol G., DiGiacinto G.V.,Hughes. J. Metastatic tumors of the spine. In: S.N. Sundaresan, H.H. Scmidek, A.L. Schiller et al. Tumors of the Spine. Diagnosis and Clinical Management. Philadelphia: WB Saunders. 1990: 279-304.

2.     Wingo P.A., Ries L.A., Rosenberg H.M., Miller D.S., Edwards B.K. Cancer incidence and mortality, 1973-1995: a report card for the U.S. Cancer. 1998; 1197-1207.

3.     Coleman R., Bone Metastases From BreastCancer and Other Solid Tumors. ASCO 2001, San-Fransisco, May 12-15. Education Book.152-163.

4.     Deramond H., Depriester C., Galibert P. et al. Percutaneous vertebroplasty with polymethylmetacrylate. Technique, indications and results. Radiol. Clin. North. Am. 1998; 36 (3): 533-546.

5.     Anselmetti G.C., Corrao G., Patrizia D.M., Tartaglia V. et al. Pain Relief Following Percutaneous Vertebroplasty. Results of Series of 283 Consecutive Patients Treated in Single Institution. Card. Vasc. and Int. Radiol. 2007; 30 (3): 441-447.

6.     Weill A., Chiras J., Simon J.M. Spinal metastases: indications for and results of percutaneous injection of acrylic surgical cement. Radiology. 1996; 199: 241-247.

7.     Robertson R.C., Ball R.P. Destructive spine lesions: diagnosis by needle biopsy.J. Bone. Joint. Surg. 1969; 51: 1531-1544. Martin H.E, Ellis E.B. Biopsy by needle puncture and aspiration. Ann. Surg. 1930; 92: 169-181.

          Список литературы

1.     Margulis A.R., Newton T.H., Najarian J.S. Removal of plug from T-tube by fluoroscopically controlled catheter: report of a case. AJR. 1965; 93: 975.

2.     Margulis A.R. Interventional diagnostic radiology — a new subspecialty. AJR. 1967; 99: 761-762.

3.     Dotter C.T., Judkins M.P. Transluminal treatment of arteriosclerotic obstruction. Description of a new technic and a preliminary report of its application. Circulation. 1964; 30: 654-670.

4.     Baum S., Nusbaum M. The control of gastrointestinal bleeding by selective mesenteric arterial infusion of vasopressin. Radiology. 1971; 98: 497-505.

5.     Burhenne H.J. Nonoperative retained biliary tract stone extraction: a new roentgenologic technique. AJR. 1973; 117: 388-399.

6.     Livraghi T, Goldberg SN, Monti F et al. Saline-enhanced radio-frequency tissue ablation in the treatment of liver metastases. Radiology. 1997; 202: 205-210.

7       Зацепин С.Т. Костная патология у взрослых.-М.: Медицина, 2001: 640.

8.     Wingo PA, Tong T, Bolden S. Cancer Statistics, 1995; 45(2): 127-128.

9.     Deramond H., Depriester С, Toussaint P. Vertebroplasty and Percutaneous interventional radiology in bone metastases: techniques, indications, contraindications. Bull Cancer Radiother. 1996; 83(4): 277-282.

10.   Савельев В.С, Балалыкин А.С, Авалиани М.В,и др. Способ формирования магнитного компрессионного холецистогастроанастомоза. № 1708313 СССР. АС. (приоритет изобретения от 20 июля 1989 г).

11.   Лагунов М.В. Некоторые аспекты применения постоянных магнитов в билиарной хирургии. Вопросы хирургической гастроэнтерологии. 1989; 119-124.

12.   Авалиани М.В, Баширов А.Д, Белоус Г.Г. и др. Эндоскопические магнитные холецистодигестивные анастомозы в лечении механической желтухи. Материалы Всеросс. научн. конф. хирургов памяти проф. А.Т. Лидского. Свердловск. 1990; 4-5.

13.   Козлов В.А, Лагунов М.В, Козлов И.В. Эндоскопические магнитные билиодигестивные анастомозы при механической желтухе. Материалы Всеросс. научн. конф. хирургов памяти проф. А.Т. Лидского. Свердловск. 1990; 28-29.

Гемобилия была впервые описана Глиссоном более 3,5 веков назад, но и сегодня актуальность этой проблемы не уменьшилась. Это связано с широким внедрением в клиническую практику интервенционных вмешательств. Если 1972 г. яторогенные осложнения в структуре причин гемобилии составляли всего 17%, то к 2001 г. Их доля возросла до 65%. В настоящее время ятрогенная гемобилия может осложнить целый ряд вмешательств, основными из которых являются чрескожная чреспеченочная холангиостомия (ЧЧХС), биопсия печени, радиочастотная термоабляция и т.д.

В РОНЦ с 1999 по 2006 г. отмечено 18 случаев массивной гемобилии, и лишь в одном наблюдении ее причиной была распадающаяся опухоль печени, все остальные случаи - осложнения чрескожной чреспеченочной холангиостомии. Классическая клиническая триада гемобилии включает в себя боль в верхних отделах живота, кровотечение, желтуху. Однако все эти признаки одновременно присутствовали только у 22% больных, у остальных было различное сочетание этих признаков. Патологическое сообщение между просветом билиарного протока может возникнуть с любыми сосудами печени, чаще всего наблюдается артериобилиарное фистулирование. При артериобилираных фистулах происходит сброс крови под высоким давлением в желчные протоки, что приводит к массивному кровотечению по транспеченочному каналу или развитию гемотампонады желчного дерева, нарушению оттока желчи. Обычно гемобилия встречалась первые две недели после манипуляций (50%).

Рентгенологические симптомы артериобилиарного фистулирования можно разделить на ангиографические и холангиографические. Ангиографические - это одновременная визуализация внутрипеченочных артерий и желчных протоков, дефекты артерий в местах контакта с катетером и экстравазация контрастного вещества при артериографии. Холангиографические - одновременная визуализация желчных протоков и внутрипеченочных артерий, дефекты контрастирования в просвете желчных протоков. В нашей клинике при артериобилиарном фистулировании (АБФ) ятрогенной этиологии проводились следующие виды остановки кровотечения: эмболизация - 15 случаев (83,3%), экстренная операция, эмболизация после экстренной операции и повторная пункция и установка катетера по новому транспеченочному каналу (по одному наблюдению, по 5,6%).

Больной К., 61 год, поступил в РОНЦ с диагнозом рак головки поджелудочной железы, механическая желтуха. 10.07.2006 года была выполнена чрескожная чреспеченочная холангиостомия справа. Через двое суток выявлено кровотечение по катетеру. При контрольной холангиографии были выявлены дефекты наполнения желчных протоков, которые подтвердили кровотечение. 13.07.2006 года была предпринята попытка эмболизации с целью остановки кровотечения. Во время процедуры отмечено осложнение - диссекция интимы ветви правой печеночной артерии. 04.08.2006 года с целью остановки и профилактики кровотечения выполнена чрескожная холангиостомия справа. Установленный ранее холангиостомический катетер слева удален. При контрольной ангиографии выявлена псевдоаневризма 7-й сегментарной ветви правой печеночной артерии 1,5 см в диаметре. 22.09.2006 года выполнена операция в объеме гастропанкреатодуоденальной резекции. Через неделю после операции у больного клинически наблюдалось массивное желудочно-кишечное кровотечение верхних отделов желудочно-кишечного тракта, которое было подтверждено эндоскопически. Консервативное лечение без эффекта. При повторной целиакографии наблюдалось одновременное контрастирование печеночных артерий и билиарного дерева. 17.10.2006 года выполнена суперселективная эмболизация металлическими спиралями 7-й сегментарной ветви правой печеночной артерии. После эмболизации, при контрольной ангиографии, контрастное вещество в билиарные протоки не поступает.

Выводы: эмболизация поврежденных в результате рентгенэндобилиарного дренирования внутри-печеночных артерий с образованием артериобилиарных фистул является высокоэффективным методом остановки кровотечения с частотой успешных исходов и отсутствием рецидивов 94,4%. Вопрос: Какими основными методами возможно диагностирование артериобилиарных фистул? Ответ: Если после интервенционных процедур возникало подозрение на наличие такого рода осложнения, проводились лабораторные и инструментальные исследования (УЗКТ с допплеровским картированием, КТ с внутривенным усилением, холангиография через ранее установленный катетер). При подтверждении осложнения и при неэффективности консервативной терапии, перед эмболизацией выполнялось ангиографическое исследование с целью уточнения анатомического варианта и планирование процедуры. Вопрос: При каких, из указанных Вами, интервенционных вмешательствах, чаще всего встречались геморрагические осложнения в вашей клинике? Ответ: Наша клиника обладает наибольшим опытом по ЧЧХС (около 1000 наблюдений), и частота геморрагических осложнений составила не более 2%. После выполнения радиочастотной термоабляции у 75 больных только в одном случае отмечалось кровотечение (1,3%), которое удалось купировать консервативно.

Вопрос: В одном случае Вам не удалось выполнить эмболизацию из-за повреждения интимы печеночной артерии. Каков: механизм повреждения?

Ответ: Вероятнее всего повреждение возниколо из-за манипуляции комплексом проводник-катетер.

Заключительное слово председателя:

Представленная демонстрация показывает высокую эффективность малоинвазивного интервенционного подхода в лечении артериобилиарного фистулирования. Эта технология может являться методом выбора при лечении этих грозных осложнений. Но, к сожалению, внедрение этой технологии возможно только в тех клиниках, где развита интервенционная служба.

Аннотация:

В статье предпринята попытка систематизации вариантов пункционной холангиостомии, что позволяет изменить представления о ней как о простом в исполнении рутинном интервенционно-радиологическом вмешательстве. Осмысленное и обоснованное применение пункционной ЧЧХС с использованием всех технических возможностей современной интервенционной радиологии и профессионального кадрового потенциала существенно расширяет сферу применения этой технологии, позволяет «малыми средствами» решать сложные клинические задачи, оптимизируя условия для оказания эффективной высокотехнологичной медицинской помощи больным. Следует ожидать, что приведение к «общему знаменателю» сведений, относящихся к вариантам ЧЧХС, оптимизирует их планирование и учет, повысит качество выполнения и эффективность, облегчит клинический и научный анализ результатов.

Список литературы

1.     Remolar J., Katz S., Rybak B., et al: Percutaneous transhepatic cholangiography. Gastroenterology 1956; 31:39-46.

2.     Ivsin V.G., Jakunin A.Ju., Lukichev O.D. Chreskoghnie diagnosticheskie i ghelcheotvodjaschie vmeshatelsnva u bolnih mehanicheskoy gheltuhoy [Percutaneous diagnostic and zhelcheotvodyaschie intervention in patients with obstructive jaundice]. Tula, 2000; 312. [In Russ].

3.     Molnar W, Stockhum AE: Relief of obstructive jaundice through percutaneous transhepatic catheter - a new therapeutic method. AJR. 1974; 122: 356—367.

4.     Pereiras RV, Rheingold OJ, Huston D, et al: Relief of malignant obstructive jaundice by percutaneous insertion of a permanent prosthesis in the biliary tree. Ann. Intern. Med. 1978; 89: 589.

5.     Kukushkin A.V. Profilaktika i lechenie osloghneniy antegradnih rentgenoendobiliarnih vmeshatelstv u bolnih s mehanicheskoy gheltuhoy opuholevoy etiologii. [Prevention and treatment of complications of antegrade rentgenendobiliary interventions in patients with obstructive jaundice of tumor etiology.] Dissertacia kandidata medicinskih nauk, Moskva, 2005; 233 s. [In Russ].

6.     International classification of procedures in medicine. Volume 1 World Health Organization, Geneva, 1978.

7.     Cheng Y.E, Chen C.L., Huang T.L. Single imaging modality evaluation of living donors in liver transplantation: magnetic resonance imaging. Transplantation 2001; 15: 1527—1533.

8.     Couinaud C. Intrahepatic biliary ducts. In: Couinaud C (ed). Surgical anatomy of the liver revisited. Paris 1989; 61—74.

9.     Couinaud C. (translated by Nimura Y.) Couinaud’s surgical anatomy of the liver. Tokyo: Igaku Shoin 1996; 1.

10.   Gadzijev E.M., Ravnik D. Atlas of applied internal liver anatomy. Springer, Vienna New York Heidelberg Berlin Tokyo 1996.

11.   Healey J.E., Schroy PC. Anatomy of the biliary ducts within the human liver. Arch. Surg. 1953; 66: 599—616.

12.   Ishiyama S., Yamada Y., Narishima Y. et al. Surgical anatomy of the hilar bile duct carcinoma (in Japanese). Tan to Sui (J.Biliary Tract and Pancreas) 1999; 20: 811—829.

13.   Kawarada Y., Das B.C., Onishi H. et al. Surgical anatomy of the bile duct branches of the medial segment (B4) of the liver in relation to hilar carcinoma. J Hepatobiliary Pancreat Surg. 2000; 7: 480—485.

14.   Kawarada Y., Das B.C., Taoka H. Anatomy of the hepatic hilar area: the plate system. J. Hepatobiliary Pancreat. Surg (2000); 7: 580—586.

15.   Kida H., Uchimura M., Okamoto K. Intrahepatic architecture of bile and portal vein (inJapanese). Tan to Sui (J Biliary Tract and Pancreas) 1987; 8: 1—7.

16.   Mizumoto R., Suzuki H. Surgical anatomy of the hepatic hilum with special reference to the caudate lobe. World J. Surg. 1988; 12: 2—10.

17.   Nimura Y., Hayakawa N., Kamiya J. Clinical significance of selective cholangiography from the viewpoint of liver segment concept. Shokakibyo Gaku no Saikin no Shinpo. Tokyo 1986; 35—36.

18.   Smadja C., Blumgart L.H. The biliary tract and the anatomy of biliary exposure. In: Blumgart L.H., ed. Surgery of the liver and biliary tract; 2nd ed. Edinburgh: Churchill Livingstone 1994; 1: 11—24.

19.   Semenkov A.V., Bekbauov S.A., Eilin A.V. Anatomiya vnutripechenochnih ghelchnih protokov, variantnost stroeniya [Anatomy of the intrahepatic bile ducts, the variability of the structure]. Hirurgiya, 2009, 8, 67—72 [in russ].

20.   Wong J.H., Krippaehne W.W., Elechter W.S. Percutaneous transhepatic biliary decompression: results and complication in 30 patients. Am. J. Surg. 1984; 147: 615—617.

21.   Berquist T.H., May G.R., Johnson CM, Adson MA, Thistle J.L. Percutaneous biliary decompression: internal and external drainage in 50 patients. Am. J. Roentgenol. 1981; 136: 901—906.

22.   Clark RA, Mitehell SE, Colley DP, Alexander E: Percutaneous catheter biliary decompression. Am J. Roentgenol. 1981; 137:503—509.

23.   Eerucci J.T. Jr., Mueller PR., Harbin W.P.: Percutaneous transhepatic biliary drainage. Technique, results and applications. Radiology. 1980; 135: 1—13.

24.   Hamlin J. A., Friedman M., Stein M.G., Bray J.E: Percutaneous biliary drainage: complications of 188 consecutive catheterizations. Radiology. 1986; 158:199—202.

25.   Reimann J.E. Complications of percutaneous bile drainage. In: Classen, M., Geenen J., Kawai K.: Non surgical Biliary Drainage, Berlin: Springier. 1984; 29—35.

26.   Yee A.C.N., Ho Ch. S. Complications of percutaneous biliary drainage: benign vs. malignant diseases. AJR. 1987; 148: 1207—1209.

27.   Mueller PR., van Sonnenberg E., Eerrucci J.T. Jr.: Percutaneous biliary drainage. Technical and catheter related problems in 200 procedures. Am J. Roentgenol. 1982; 138:17—23.

28.   Passariello R., Rossi P., Simonetti G., Pavone P.: Cooperative study of percutaneous biliary drainage: statistical data on 731 patients. Radiology, in press, 1984.

Регионарная внутриартериальная химиотерапия и химиоэмболизация в лечении опухолей печени.

Список нормативных документов по обеспечению радиационной безопасности в рентгенологии 

1.    Федеральный закон «О радиационной безопасности населения» № 3-ФЗ от 09.01.96.

2.    Федеральный закон «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» № 52-ФЗ от 30.03.99.

3.    Федеральный   закон    «Об    обеспечении единства измерений» № 4871-1 от 27.04.93.

4.    Нормы    радиационной    безопасности (НРБ-99). СП 2.6.1.758-99.

5.    Основные санитарные  правила обеспечения   радиационной   безопасности (ОСПОРБ-99). СП 2.6.1.799-99.

6.    Гигиенические требования к устройству и эксплуатации рентгеновских кабинетов, аппаратов и проведению рентгенологических     исследований.     СанПиН 2.6.1.1192-03.

7.    Контроль эффективных доз обучения пациентов при медицинских рентгенологических   исследованиях.   МУК   2.6.1. 1797-03.

8.    Организация и проведение индивидуального   дозиметрического   контроля. Персонал медицинских учреждений. МУ 2.6.1.2118-06.

9.    Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении лучевой терапии с помощью открытых радионуклидных источников.СанПиН 2.6.2368-07.

10.  Гигиенические требования по обеспечению радиационной безопасности при проведении интервенционно-радиологических   процедур.      СанПиН   2.6.1-09 (в стадии утверждения).

11.  О дальнейшем развитии рентгенохирургических методов диагностики и лечения. Приказ министра здравоохранения РФ№ 198 от 22.06.98.

12.  Гигиенические требования к размещению,    устройству,     оборудованию    и эксплуатации больниц, родильных домов и других лечебных стационаров. СанПиН2.1.3.1375-03.

13.  Радиационная защита при профессиональном облучении. Серия норм МАГАТЭ по   безопасности.   №   RS-G-1.1,   1999.

14.  Радиологическая защита при медицинском облучении ионизирующим излучением. Серия норм МАГАТЭ по безопасности. №RS-G-1.5, 2004.

15.  Радиационная защита при использовании   источников   внешнего   ионизирующего излучения в медицине. Публикация   33   МКРЗ.   М.:   Энергоатомиздат.1985.     23.

16.  Радиационная защита пациента при рентгенодиагностике.  Публикация 34 МКРЗ.М.: Энергоатомиздат. 1985.

17.  Общие принципы радиационного контроля облучения лиц, работающих с источниками ионизирующих излучений. Публикация 35 МКРЗ.  М.:  Энергоатомиздат.1985.

18.  Организация    обучения    безопасности труда.      Общие      положения.       ГОСТ12.0.004-90.

19.  Applying of Radiation Safety Standards in Diagnostic Radiology and  Interventional. Procedures Using x Rays. Safety Reports Series № 39. IAEA. Vienna. 2006.

20.  Radiological   Protection  Issues  in   Endovascular Use of Radiation Sources. TECDOC-1488. IAEA. Vienna. 2006.

21.  Dosimetry in Diagnostic Radiology: An International Code of Practice. Technical Report Series № 457. IAEA. 2007.

22.  International Basic Safety Standards for Protection against Ionizing Radiation and for the Safety of Radionuclide Sources. IAEA. Vienna. 2003.

23.  ICRP Publication 73. Protection and Safety in Medicine. Annals of the ICRP. 1996; 2: 26.

24.  ICRP Publication 85. Avoidance of Radiation Injures from Medical Interventional Procedures. Annals of the ICRP. 2001; 2: 30.

25.  ICRP Publication 105. Radiological Protection in Medicine. Annals of the ICRP. 2008; 6:37.

26.  ICRU Report 57. Conversion Coefficients for Use in Radiological Protection against External Radiation. ICRU. 1998.

27.  Radiation  Protection  109.  Guidance on Diagnostic Reference (DRLs) for Medical Exposures. Eur. Commission. 1999.

28.  Radiation Protection 118. Referral Guidelines for Imaging. Eur. Commission. 2000. 

Аннотация:

Цель. Выявление эффективности органосохраняющего лечения интраокулярной (ИО) ретинобластомы (РБ) при использовании локальной химиотерапии (ЛХТ) в качестве альтернативы наружному облучению и энуклеации, что ведет к снижению локальной и системной токсичности химиотерапии (ХТ).

Материалы и методы. 8 детей (11 глаз) с ИОРБ получили ЛХТ с февраля по сентябрь 2011 года в НИИ детской онкологии и гематологии У РАМН РОНЦ. В качестве ЛХТ использовали 2 вида лечения - селективную внутри-артериальную в НИИ клинической онкологии - КО У РАМН РОНЦ или интравитреальную ХТ мелфаланом. ЛХТ выполняли после системной ХТ (СХТ) 4 больным из 8 пациентов с большой остаточной опухолью при показаниях к дистанционной лучевой терапии (ДЛТ) c клиническими стадиями T2a (группа С - n = 1), T2b (группа D - n = 3) и T2c (группа E - n = 3) в пораженных глазах. Другим 4 больным с показаниями к энуклеации глаза ЛХТ проведена в связи с возникновением новых ретинальных, субретинальных или витреальных опухолевых очагов после предшествовавшего лечения - СХТ с лазеркоагуляцией либо в сочетании с брахитерапией (БТ) и/или ДЛТ. В одном случае ЛХТ сочетали с БТ рутениевым аппликатором (106Ru + 10^о) в ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова.

Результаты. Благодаря использованию альтернативных методов консервативного лечения ИОРБ у 8 детей (11 глаз) удалось спасти 10 из 11 глаз с показаниями к ДЛТ или энуклеации. Системных осложнений ЛХТ не наблюдалось. Офтальмологические эффекты были минимальными и включали отек век и покраснение лица после внутриартериальной ХТ.

Заключение. ЛХТ мелфаланом показала высокую эффективность как метода органосохраняющей терапии местнораспространенной РБ с минимальными непосредственными осложнениями. Небольшое количество наблюдений и их максимальный срок - 7 месяцев не позволяют достоверно оценить отдаленные результаты лечения, что требует продолжения исследования.

Список литературы

1.    Shields C.L. et al. Chemoreduction plus focal therapy for retinoblastoma: factors predictive of need for treatment with external beam radiotherapy or enucleation. Am. J. Ophthalmol. 2002; 133 (5): 657-664.

2.    Shields C.L. et al. The international Classification of Retinoblastoma predicts chemoreduction success. Ophthalmol. 2006; 113: 2276-2280.

3.    Shields C.L. et al. Chemoreduction for unilateral retinoblastoma. А. Ophthalmol. 2002;120: 1652-1658.

4.    Shields C.L. Development of new retinoblastomas after 6 cycles of chemo-reduction for retinoblastoma in 162 eyes of 106 consecutive patients. A. Ophthalmol. 2003;121: 1571-1576.

5.    Jehanne M. et al. Analisis of ototoxicity in young children receiving carboplatin in the context of conservative management of unilateral or bilateral retinoblastoma. Pediat. Bl. Cancer. 2009; 52: 637-643.

6.    Bayer E.. et al. Unilateral retinoblastoma with acquired monosomy 7 and secondary acute myelomonosytic leukemia. Cancer Genet. Cytogenet. 1998; 105: 79-82.

7.    Yamane T., Kaneko A., Moori M. The technique of ophthalmic arterial infusion therapy for patients with intraocular retinoblastoma. Int. J.  Clin.  Oncol. 2004; 9: 69-73.

8.    Yamane T. Ophthalmic arterial injection therapy for retinoblastoma patients by using melphalan. Technique and eye preservation rates. T. Yamane, S. Suzuki, A. Kaneko, M. Mohri. ISOO Meeting 2009. Cambridge, UK. Abstracts book. 2009; 8-12: 283.

9.    Kane A., Suzuki S. Eye-preservation treatment of retinoblastoma with vitreous seeding. Jpn. J.Clin. Oncol. 2003; 33 (12): 601-607.

10.  Abramson D.H., Frank C.M., Dunkel I.J. A phase I/II study of subconjunctival carboplatin for intraocular retinoblastoma. Ophthalmology.1999; 106: 1947-1950.

11.  Villablanca J.G., Jubran R., Murphree A.L. Phase I study of subtenon carboplatin I with systemic high dose carboplatin / etoposide / vincristine (CEV) for eyes with disseminated intraocular retinoblastoma (RB). Proceedings of the XIII Biannual Meeting of ISGED and the X International Symposium on Retinoblastoma. USA Fort Lauderdale, Fla. 2001; 4.

12.  Kaneko A. et al. Our recent modifications of local chemotherapies for preservation of eyes with retinoblastoma. ISOO Meeting. Cambridge, UK. Abstracts book. 2009; 8-12: 281.

13.  Abramson D.H. et al. A phase I/II study of direct intra-arterial (ophthalmic artery) chemotherapy with melphalan for intraocular retinoblastoma initial results. Ophthalmology. 2008;115: 1398-1404.

14.  Abramson D.H. et al. Superselective ophthalmic artery chemotherapy as primary treatment for retinoblastoma (chemosurgery). Ophthalmology. 2010; 117: 1623-1629.

15.  Shields C.L., Shields J.A. Intraarterial chemotherapy for retinoblastoma the beginning of a long journey. Clin. Exper. Ophthalmol. 2010; 38: 638-643.

16.  Suzuki S., Kaneko A. Ocular and systemic prognosis of selective ophthalmic arterial injection for intraocular retinoblastoma. ISOO Meeting. Cambridge, UK. Abstracts book. 2009; 8-12: 283.

Большинство онкологических заболеваний на определенном этапе развития опухолевого процесса сопровождаются в той или иной степени выраженным болевым синдромом, в связи с чем рассматриваемая проблема весьма актуальна. Так, уже на ранних стадиях рака поджелудочной железы (ПЖ) болевой синдром наблюдается у 30-60% больных, а при распространенном опухолевом поражении - у более чем 80% пациентов. Кроме того, даже после резекции ПЖ свыше 60% пациентов отмечают наличие боли от умеренной до интенсивной в разные сроки после операции. В 1986 году Всемирная организация здравоохранения опубликовала рекомендации по лечению боли у онкологических пациентов, которые предусматривают трехступенчатый подход.

К 1-й ступени относится боль слабой интенсивности, при которой следует применять ненаркотические анальгетики, а также подбираемые индивидуально вспомогательные средства, способные повысить эффективность анальгезии. При умеренной боли и неэффективности анальгетических средств 1-й ступени традиционным анальгетиком 2-й ступени выступает «малый» опиоид - кодеин в сочетании с адъювантами.При выраженной боли, относящейся к 3-й ступени, показан переход на сильный опиоидный анальгетик - морфин, который также сочетают по показаниям с адъювантными средствами. Как правило, это оправданный адекватный подход к лечению. Однако многократный прием сильных опиоидных анальгетиков существенно снижает качество жизни больных. Есть ли иные средства подавления (уменьшения интенсивности) боли у онкологических больных? Боль - это интеграция ноцицептивных сигналов, которые генерируются в ответ на стимуляцию ноцицепторов медиаторами воспаления, что приводит к увеличению проницаемости катионных каналов для ионов Na+, Са2+ и К+, и как следствие - усиление ноцицептивного афферентного потока. Знание механизма формирования боли позволяет сформулировать основные принципы этиопатогенетической терапии хронической боли у онкологических больных. К ним относятся (по М.Л. Кукушкину, 2007 г.)

• подавление синтеза и выделения медиаторов воспаления в поврежденных тканях;

• активация антиноцицептивной системы;

• устранение болезненного мышечного напряжения;

• нормализация психологического состояния пациента;

• ограничение ноцицептивной афферентной импульсации из зоны повреждения в ЦНС.

Первые 4 позиции успешно коррегируются фармакологически. Возможности же подавления/ограничения потока нервных импульсов от опухоли и пораженных тканей в центральную нервную систему сегодня расширены за счет все более активного внедрения в онкологическую практику методики нейролизиса. При выраженном болевом синдроме,  обусловленном опухолевым поражением ПЖ либо других органов с вовлечением в процесс забрюшинных лимфатических узлов и требующем многократного введения наркотических анальгетиков, применяется нейролизис чревных ганглиев.

Главная задача рентгенохирурга, выполняющего нейролизис, - точно попасть в ту часть нервной ткани, которая служит проводником патологических нервных импульсов. Это интервенционная радиологическая технология использует две составляющие - хирургическую (непосредственное введение игл) и рентгенологическую, так как это вмешательство выполняется под контролем одного из видов лучевого наведения (ультразвук, прямая рентгеноскопия или цифровая компьютерная томография). Эта методика выполнима как во время лапаротомии, так и в ходе эндосонографического исследования. Существенное достоинство данной технологии - возможность ее применения чрескожным доступом под местной анестезией.

Для проведения нейролизиса необходимо подготовить растворы для местной анестезии (1%-ный лидокаина), блокады чревного сплетения (0,5%-ный наропина) и собственно нейролитик (96%-ный раствор этилового спирта). Также понадобятся две иглы длиной 15-20 см и диаметром 22 G с мандренами (так называемая «иглачибо»).

Пациенту выполняют компьютерно-томографическое (КТ) исследование, определяют область чревного сплетения и отмечают необходимый уровень для его блокады. После обработки кожи антисептическим раствором производится местная анестезия в области планируемых вколов. Под контролем КТ-флюороскопии паравертебрально вводят две иглы справа и слева от позвоночного столба. Их кончики максимально приближают к чревному сплетению. По этим иглам медленно, также под контролем КТ-флюороскопии, вводят анестетик для блокады чревного сплетения. В его раствор предварительно добавляют 1-1,5 мл контрастного препарата, который позволяет визуализировать инфильтрируемую область. Через 5-10 минут начинают вводить раствор этилового спирта со скоростью не более 2 мл в минуту. Затем иглы извлекают и места вколов заклеивают стерильными салфетками.

Быстрый обезболивающий эффект наступает буквально через несколько минут благодаря действию анестетика на чревные ганглии. В дальнейшем   происходит   их   постепенный лизис, за счет чего обезболивающий эффект усиливается и сохраняется длительное время. В отделении рентгенохирургических методов диагностики и лечения РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН чрескожный нейролизис чревных ганглиев (задним доступом) выполнен 17 больным 21-59 лет (средний возраст - 51 год). Из них 14 мужчин и 3 женщины. Интенсивность боли оценивалась по шкале VAS. У 13 больных диагностирован рак ПЖ, у 2 обследованных - рак желудка и у 2 пациентов - карциноид ПЖ и рак ободочной кишки с метастазами в печень и забрюшинные л/у. Период наблюдения - от 3 до 29 недель (средний - 2 месяца).

Общая эффективность - 94,1%, что подразумевает снижение в той или иной степени интенсивности боли через неделю после воздействия. Полное отсутствие эффекта наблюдалось у одного больного с карциноидом ПЖ (даже после 2-го сеанса). Из 17 больных у 12 (70,6%) пациентов обезболивающий эффект в различной степени сохранялся в течение 8 недель. Частота осложнений - 0%. Несмотря на небольшое количество клинических наблюдений (17), можно сделать вывод о безопасности и эффективности метода чрескожного нейролизиса чревных ганглиев как способа снижения интенсивности/подавления боли у онкологических больных.

Вопрос: Были использованы опросники для анализа качества жизни пациентов?

Ответ: Да, но эта оценка - более широкое понятие, и она не входила в задачи нашего исследования. Интенсивность боли мы оценивали по визуальной аналоговой шкале (VAS).

Вопрос: Обязательно ли попадание спирта в ганглии?

Ответ: К этому надо стремиться, но даже у тех больных, у кого, как мы считали, спирт мог не достичь чревных ганглиев, наблюдался хороший (хотя и менее продолжительный) обезболивающий эффект.

Вопрос: Какова распространенность данной методики в клинике?

Ответ: Методика довольно широко применяется в хирургических отделениях РОНЦ в ходе лапаротомии чрескожно передним доступом и при эндосонографии. В нашем отделении мы используем задний чрескожный доступ под контролем КТ-флюороскопии. 17 больных - это опыт только нашего отделения.